2025학년도 서강대학교 수시모집

농어촌학생 재학 및 거주사실 확인서

모집단위

수험번호

휴대전화

성   명

자택전화

졸업(예정)고등학교

졸업(예정) 연도

고등학교 주소

고등학교 전화번호

▪ 지원자격 확인

구분 (해당 사항에 □)	「지방자치법」 제3조에 따른 읍·면 이하 지역 및 「도서·벽지 교육진흥법 시행규칙」 제2조에 따른 도서·벽지지역(이하 농어촌지역)에 소재하는 국내 고등학교 졸업(예정)자로서 아래 자격기준 중 하나에 해당하며 고등학교장으로부터 실 거주를 확인받은 자
( )	[중·고교 6년 전 과정 이수자] 농어촌지역에 소재하는 중·고등학교에 입학하여 전 과정(입학일부터 졸업일까지)을 이수한 졸업(예정)자로 해당 중·고교 전(全)재학 기간 동안 지원자와 부모가 모두 농어촌지역에 거주한 자
( )	[초·중·고교 12년 전 과정 이수자] 농어촌지역에 소재하는 초·중·고등학교에 입학하여 전 과정(입학일부터 졸업일까지)을 이수한 졸업(예정)자로 해당 초·중·고교 전(全)재학 기간 동안 농어촌지역에 거주한 자

▪ 재학 사항

학교명	재학 연수 예) 6년		재학기간	학교 소재지
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)

※ 초·중·고등학교 출신학교를 재학한 순서대로 기재해주시기 바랍니다.

위 학생은 2025학년도 서강대학교 수시모집 학생부종합(기회균형) 농어촌학생 지원자로서, 상기 내용이 사실과 같음을 확인합니다. 상기 내용과 사실이 다를 경우 발생한 불이익에 대해서는 지원자와 본 고교에 책임이 있음을 확인합니다.

2024년     월      일

지원자                    (인/서명)

고등학교장  [ 직 인 ]

서강대학교 총장 귀하

수험번호

성명