2025학년도 서강대학교 정시모집

농어촌학생 재학 및 거주사실 확인서

모집단위

수험번호

휴대전화

성   명

자택전화

졸업(예정)고등학교

졸업(예정) 연도

고등학교 주소

고등학교 전화번호

▪ 지원자격 확인

구분 (해당 사항에 □)	「고등교육법 시행령」제29조제2항제14호‘가’목에 해당하는 농어촌지역 소재 고등학교 졸업(예정)자로서 해당 학년도 대학수학능력시험에서 본교 필수응시영역을 응시하고 아래의 자격 기준 중 하나에 해당하며 출신 고등학교장으로부터 실 거주를 확인받은 자
( )	[중·고교 6년 전 과정 이수자] 중학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 농어촌지역 소재 중·고등학교에 입학하여 전 교육과정을 이수하고 해당 기간 동안 지원자와 부모 모두 농어촌지역에 거주한 자
( )	[초·중·고교 12년 전 과정 이수자] 초등학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 농어촌지역 소재 초·중·고등학교에 입학하여 전 교육과정을 이수하고 해당 기간 동안 농어촌지역에 거주한 자

▪ 재학 사항

학교명	재학 연수 예) 6년		재학기간	학교 소재지
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)
		년	년 월 일 ~ 년 월 일	도(시) 군(구) 읍(면,동)

※ 초·중·고등학교 출신학교를 재학한 순서대로 기재해주시기 바랍니다.

위 학생은 2025학년도 서강대학교 정시모집 수능(농어촌학생) 지원자로서, 상기 내용이 사실과 같음을 확인합니다.

상기 내용과 사실이 다를 경우 발생한 불이익에 대해서는 지원자와 본 고교에 책임이 있음을 확인합니다.

년     월      일

지원자                    (인/서명)

고등학교장  [ 직 인 ]

서강대학교 총장 귀하